Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular für Ihre Anmeldung bei der DGaO aus. Name * Vorname * Titel Geburtstag * Monat MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jahr Jahr189919001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003 Telefon Fax E-Mail * Private Anschrift * Dienstliche Anschrift Nach Satzung muss der DGaO-Vorstand dem Aufnahmeantrag zustimmen. Wenn möglich, benennen Sie bitte zwei Ihnen bekannte DGaO-Mitglieder als Referenz: 1. Mitglied 2. Mitglied Der Mitgliedsbeitrag wird in voller Höhe fällig bei Bestätigung der Mitgliedschaft durch das DGaO-Sekretariat. Die Zahlung des Beitrags erfolgt im Lastschriftverfahren. Bitte erteilen Sie uns eine Einzugsermächtigung. Ein Austritt aus der Gesellschaft ist nur schriftlich mit einer Kündigungsfrist von drei Monaten zum Jahresende möglich. Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige ich die DGaO zum Einzug des Jahresmitgliedsbeitrags von meinem Konto: Name Geldinstitut * Mitgliedsbeiträge (Beschluss vom 28.05.2010) Bitte nehmen sie eine Einordnung vor. Die Mitgliedsbeiträge gelten für 12 Monate. Mitgliedschaft * Reguläres Mitglied (50.00 €) Student(in) (20.00€) Arbeitslose(r), Rentner(in) (35.00€) What code is in the image? * Enter the characters shown in the image.
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